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示范撤销表格

如您欲撤销合同，请填写此表格并发送至：

我/我们 (*) 撤销与我/我们 (*) 签订的以下商品 (*) /服务 (*) 购买合同：

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订购日期 (*) /收到日期 (*)：____________________________

消费者姓名：__________________________________________

消费者地址：__________________________________________

订单号（如有）：______________________________________

日期：____________________

消费者签名（仅纸质通知时）：

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(*) 请删除不适用项。